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通补兼施治老年性便秘

便秘一症,中医辨治分虚、实两大类,实证便秘根据其病性分“热秘”“冷秘”及“气秘”三类,分别治以清热通腑,温阳泻浊,行气通腑;虚证便秘根据其病因不同,分气虚不运或血虚不荣两种,治以温阳益气或养血润肠。

但在实际临床诊疗中,所遇患者病情往往多见虚实夹杂,寒热错杂之证,特别是老年性便秘,多数高年体虚,肾精不足,气血津液均有不足,若予硝黄通腑,虽得一时畅通之快,但易耗伤正气,更伤脾阳;若用桂附温阳,参芪补气,则无形之阳气不能速生,恐有形之燥结不能速去,其阳燥之物恐再耗其津,无水行舟,治疗颇为棘手。

针对老年习惯性便秘气血衰少,气机不畅,虚实夹杂的病因病机,老师善用大剂量白术、白芍,峻补气血津液,“塞因塞用”,并合用条畅气机、复其升降的五磨汤治之,实为“通补兼施之法”,甚合中老年人体质情况,每每收效明显。兹举一例,以飨读者。

病案举例

尹某某,女,69岁,2014年4月15日初诊。患者诉反复顽固性便秘10余年,长期依靠芦荟排毒胶囊、排毒养颜胶囊、黄连上清丸及大黄通便胶囊等药物维持排便,若停药则不能自然排便,最久竟1周不能大便1次,颇为所苦。刻诊:形体消瘦,大便3日未解,腹部胀满,但肛门无排便感,食冷饮食则打嗝,自觉腹中腑气上冲,不能下行,未见反酸,烧心,恶心,呕吐等症,腹胀时得矢气觉舒,纳呆,小便次数多,眠尚可,舌红嫩,边尖部无苔,中根部苔薄黄腻,脉细弦。

辨证:患者老年女性,年近七旬,形体消瘦,女子七七肾气衰,太冲脉衰少,脾气亏虚,气血生化之源不足,血少则肠失濡润,精枯血燥,无水行舟,气虚则升降失常,肠道传化无力,单纯泻下通腑,初期可糟粕去而肠腑通,但气血未充,传化无力,则停药如故。舌红嫩,边尖部无苔为太冲衰少,血气匮乏之明证,而中根部见薄黄腻苔为肠腑不通,糟粕内结,但未化燥伤阴。

治法:益气养阴润燥,行气助运通腑。

方药:桑膝增液汤合四磨汤加减。桑寄生30克,川牛膝30克,当归6克,白芍60克,白术60克,枳实12克,厚朴10克,乌药6克,沉香3克, 桃仁12克,槟榔12克,火麻仁30克,玄参20克,麦冬20克,生地黄20克,肉苁蓉30克。6剂水煎服,日1剂。嘱清淡易消化饮食,忌辛辣厚味,条畅情志,注意排便习惯,每日定时排便,清晨多饮清水。

二诊(2014年4月23日):服药后大便通畅,肛门排气较多,且服药过程中未见明显腹泻,大便质软不溏,此后服药期间,大便每日1行,排便过程顺利,腹胀,打嗝,腑气上冲感明显缓解,舌红嫩,边尖部见薄润苔,中根部苔薄黄苔,脉细。

辨证:现大便通畅,肠腑虽通,但仍需补益气血,调理脾胃,复其升降,以杜复发。

治法:益气养阴润燥,健脾行气助运

方药:黄芪四君子汤合四磨汤加减。黄芪20克,党参30克,当归12克,白芍60克,白术60克,枳实12克,厚朴10克,乌药6克,沉香3克,桃仁12克,槟榔12克,火麻仁30克,茯苓20克,麦冬20克,熟地黄20克 肉苁蓉30克,桑寄生30克,川牛膝30克。6剂水煎服,日1剂。嘱继续易消化饮食,忌辛辣厚味,条畅情志,注意排便习惯,每日定时排便,清晨多饮清水,大便通畅,未再复发。

按:导师曾定伦临床善用大剂量白术、白芍治疗老年习惯性便秘,符合《素问·至真要大论》中“塞因塞用”之旨,他十分推崇张景岳在《类经》中对该方法的阐述:“塞因塞用者,如下气虚乏,中焦气壅,欲散满则更虚其下,欲补下则满甚于中。治不知本而先攻其满,药入或减,药过依然,气必更虚,病必渐甚。乃不知少服则资壅,多服则宣通,峻补其下以疏启其中,则下虚自实,中满自除,此塞因塞用之法也。”

本证老年女性,肾精衰少,太冲脉虚,脾阳亦亏乏,无法为胃将水谷津微输布全身,包括润泽肠腑。精亏气乏,气血生化不足,肠腑失于濡润,脾胃虚弱,升降失常,传化无力,无力行舟而肠燥便秘为之生也。白术性温味苦,温能散寒,苦可燥湿,且专运脾阳,健脾气,脾阳运,脾气健,津液行,肠燥润则肠腑得通,糟粕可下。

此外,该患者尚有脾胃虚弱,升降失常,传化无力,无力行舟之病机,故见腹胀,打嗝,腑气上冲之症,故合以五磨汤治之。《医方考》云:“气上则上焦气实而不行,下焦气逆而不吸,气上宜降之,故用沉香、槟榔;气逆宜顺之,故用木香、乌药;佐以枳实,破其滞也;”该方主以降气行滞,宽中运肠,促进胃排空,加快肠蠕动,减少大便在肠道中停留时间,从而起到促进排便的作用。

该法既无承气汤之峻下热结,推墙倒壁之猛力,又不似济川煎、润肠丸之缓功,用乌药、沉香、槟榔、木香、枳实,行气导滞,使壅滞上逆之腑气畅而下行,合用大剂量白术、白芍,峻补中下二焦气血阴精,增水以行舟,同时可避免五磨汤破气耗气之弊,实为标本同治之妙法。

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