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建瓴汤浅识

清末民初名医张锡纯先生医术精湛,治学严谨,重视临床实践,以其富有创新精神而著称。其制方遣药不循常法,遵古而不泥古,以亲身临床实践为依据,审机观变,别出心裁,独具匠心。在其所著《医学衷中参西录》一书近200首方剂中,几无古方。从诸多方剂中,更可见先生儒学之渊博、医学造诣之精深、制方之巧妙,且方名又意趣颇多。笔者就先生创制之“建瓴汤”,浅述拙见如下。

别出心裁高屋建瓴

《素问·脉解篇第四十九》:“肝气当治而未得,故善怒。善怒者,名曰煎厥。”《素问·调经论篇六十二》:“血之与气并走于上,则为大厥。”《素问·生气通天论篇第三》:“阳气者大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”张氏“细思三节经文”,认为这是对后世所云之中风(类中风)最早的文字记载,前哲已认识到中风与“怒”密切相关,是气血冲菀于上所致之证。张氏云:“盖肝为将军之官,不治则易怒,因怒生热,煎耗肝血,遂致肝中所寄之相火,掀然暴发,挟气血而上冲脑部,以致昏厥。”从而更进一步明确了中风之病位在肝。刘河间“遂创五志过极动火,而猝中之论”,就属这种类型。张氏认为此“即西人所谓脑充血之证”。

张氏认为“凡病之来皆予有朕兆”。中风证“其朕兆之发现实较他证为尤显著,且有在数月之前,或数年之前,而其朕兆即发露者”。张氏通过多年临床观察,把中风之临床表现归纳为:其脉必弦硬而长,或寸盛尺虚,或大于常脉数倍,而毫无缓和之意。其头目时常眩晕,或觉头中昏愦、多健忘,或常觉痛,或耳聋目胀。胃中时觉有气上冲,阻塞饮食不能下行;或有气起自下焦,上行作呃逆。心中常觉烦躁不宁,或心中时发热,或睡梦中神魂飘荡。或舌胀、言语不利,或口眼歪斜,或半身似有麻木不遂,或行动脚踏不稳、时欲眩扑,或自觉头重足轻,脚底如踏棉絮。

张氏认为是证“古人立言简括,恒但详究病源,而不细论治法”。他“洞悉致病之由”,继而“酌定建瓴汤一方”。建瓴者,《辞源》云:“建,倾倒,《集》训覆。瓴,盛水瓶。或以瓴为:瓦沟。屋檐泻水的沟槽。《史记·高祖本纪》。”高祖纪六年,大臣田肯对高祖说,陛下得擒韩信,又建都于关中,“秦、形胜之国地势便利,其以下兵于诸侯,譬犹居高屋之上建瓴水也。”《说文》:“高祖本纪曰:譬犹居高屋建瓴水。如淳曰瓴、盛水瓶也。居高屋之上而幡瓴水,言其向下之势易也。”张氏制方名曰“建瓴”,意在此剂“服后能使脑中之血如建瓴之水下行,脑充血之证自愈”。

独辟蹊径引血下行

关于中风之病因学说,唐、宋之前,诸医家多持外风入中之说,迨至金元时代,刘河间以“心火暴盛”为论;李东垣以“正气自虚”为说;朱丹溪以“湿痰生热”为据。张氏认为,河间虽知“此证非外袭之风,乃内生之风,实因五志过极,动火而猝中”,“然因未悟《内经》所谓血之与气并走于上之旨,是以所用之方,未能丝丝入扣,与病证吻合也。至其方中有防风、柴胡、桂、附诸品,尤为此证之禁药。”

张氏探经朔源,并通过长期临床实践,和“平生阅历所得”,知斯证乃“肝胆之火挟气血上冲脑部”所致,“欲治此证,当清火、平肝、引血下行”为法。并悟得仲师《金匮要略》风引汤,“方用石药六味”,“且诸石性皆下沉,大黄尤下降,原能引逆上之血使之下行。又有龙骨、牡蛎与紫石英同用,善敛冲气,与桂枝同用,善平肝气。肝冲之气不上干,则血之上冲者自能徐徐下降也”之道理,所以张氏创制建瓴汤,方中“重用赭石、龙骨、牡蛎且有加石膏之时,实窃师风引汤之意也”。药用龙骨、牡蛎、白芍以镇肝息风;牛膝、代赭石降胃,平肝,镇冲,引血下行;生山药、生地、柏子仁滋阴,补肾敛肾;生山药且“能调和金石之药与胃相宜,犹白虎汤用甘草、粳米之义”。铁锈水者,《纲目》谓有“平肝坠热”之功;陶华云其“铁锈水和药服,性沉重,最能坠热开结”。张氏更云其“能镇安神经,又能定心平肝也”。“清其脏腑之热,滋其脏腑之阴更降其脏腑之气,以引脑部所充之血下行”,其证焉能不愈。张氏药用降胃、平肝、镇冲、引血下行之剂治疗中风,诚为治疗斯证又“别开一门径矣”。

为了预防中风,张氏在偶有一二发现征兆时,即应服用建瓴汤治疗。并强调服用此方“必服至脉象和平,毫无弦硬之意,而后始可停止也”。否则容易复发,实乃经验之谈。

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