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浅议少阳枢机与少阴枢机

依据《伤寒论》“开阖枢理论”,阴经和阳经,各有一枢机,即“少阳枢机”和“少阴枢机”,这是一个涉及者少而争论多的问题。对于两者的讨论,多从单一的“少阳枢机”或“少阴枢机”入手,很少有将两者对比探讨者,因而未能深入揭示其内涵。兹不揣谫陋,约略论之。

生理病理异同

少阳和少阴枢机的作用,大致可细分为“枢转邪气”“枢转阴阳”“枢转气机”及“枢利水道”等方面,这几个方面又是密切相关的:气机升降正常,则阴阳相互顺接,阴阳之气相互顺接,则能维持机体气机的生理功能,同时,水道通利及邪气由里出表等亦能正常进行。

三阳经中,太阳为开,阳明为阖,而少阳则具有枢转、宣通、升发和疏调的作用,故称之为“枢”。少阳之“枢”,一则可以枢转邪气,将阳明之邪或少阳之邪枢转到太阳而解;二则可以条畅气机,使其归于畅达;三则可以疏调水道,使三焦通利,水液代谢顺畅。若少阳枢机不利,枢转功能失常,则气机不利,水道不调,或气机因郁而滞,久而致气机郁结,或水液代谢紊乱,久而致水停为患。

少阴居于阴分之中,为一阴之初生,连心火肾水,藏心血肾精,与全身各经脉脏腑均有密切联系,故为三阴之枢。少阴枢机,一则可以枢转阴阳,使之均衡分布;二则可以枢转气机,使心肾水火升降有序,上下交融;三则可以枢转寒热,维持平衡,不致过寒过热;四则可以枢转水道,助肾代谢水液。少阴枢机不利,则心肾水火不交,阴阳寒热失衡,水湿停留而弥漫表里三焦。

此外,少阳在表,故其枢机可枢转三阳,一则使三阳之气通达,卫气布散于表而抗御外邪;二则枢转邪气于外,使阳明在里之邪透达于表。少阴在里,故多表现在阴阳的枢转方面,少阴病四逆散证即是其枢转失职的表现。

阴阳枢机失常,其相同之处表现在升降反作、水道不利及气机滞塞等,不同之处则在于少阴枢机不利具有明显的阴阳敷布失常表现,而少阳枢机不利则有明显的经气不舒症状。

病变证候异同

阳、阴枢机的病变证候即是柴胡类证和四逆散证。

少阳病以枢机不利为主,导致胆经气机和三焦水道不畅。气机不利,轻则郁,重则滞,久则结,故有小柴胡汤证、大柴胡汤证与柴胡加芒硝汤证,是由郁到滞再到结的一个病变过程;而水道不畅则出现柴胡桂枝干姜汤证。

气机不利以气郁为主,但也涉及到水道的不畅,故气郁证亦可见水郁的小便不利或口渴;而水道不畅也同样会影响到气机,故水郁证亦有气郁的胸胁满微结、往来寒热的表现。若气郁或水郁失于治疗或治疗不当,导致胆经气机和三焦水道失调,邪气弥漫于三焦表里内外,则形成气水同郁的柴胡龙骨牡蛎汤证。

可见,气郁、水郁和气水同郁三种既相似又不同的柴胡类证是少阳病的主要证候,反映了少阳枢机不利的病机,气郁、水郁虽同是枢机不利,但各有所侧重,而气水同郁则更加明确地反映了少阳枢机的病变机理。

关于四逆散证的病机,有从热厥、肝胃气滞、阳为阴郁等方面去解释者,而对其证的归属,则有少阴厥阴邪热、脾胃不和,土气郁结、清阳之气不外达、三阳传厥阴合病、少阴病连累少阳、太阳初受寒邪,未郁为热,而便入少阴之证、肝气郁滞及肝阳郁结等多种认识,均认为不属少阴证。即使认为属于少阴证者,也认为是少阴表热证和少阴阳郁或阳虚为本,又感外邪等不同认识。

事实上,少阴四逆散证与少阳柴胡类证,其机理、证候和治疗有诸多相似之处,都应从气机升降着眼。

少阴四逆散证由于少阴气机不利,枢转不力,不能发挥其枢转阴阳的功能,而致阴阳之气敷布异常,阳气不能达于四肢,故而出现四肢逆冷。由于中间的气机滞塞,使向上、向外的升提、敷布和向下二便的排泄都失于常态:肺气不降则咳,心气不布则悸,水道不畅则小便不利,气滞不通则腹痛,气机不通、当升而反降,降又不顺当则泄利下重。

少阴、少阳气机不畅的证候表现中,皆有咳嗽、心悸、腹痛、下利和小便不利,不同的是少阳气机不畅具有胸胁苦满、往来寒热等症状,而少阴气机不畅则以四逆、下重为辨证要点,这是由两者气机功能的区别所决定的。

柴胡类方与四逆散异同

阴阳气机失常所引发的证候机理及临床表现基本相同,因而其治疗思路及组方原则也基本相同。

其中,柴胡类方以柴胡、生姜或干姜一对寒热相对的升提药物,配合半夏、黄芩一对寒热相对的沉降药物,一升一降,调节气机,更有人参、炙甘草、大枣等补益中焦,强健脾胃枢纽,以期达到条畅气机的目的。

而四逆散则用柴胡升提,用枳实沉降,更用芍药养肝之体,助肝之用,条达舒畅气机。

两者调理升降的思路相同,而助理气机的思路一从“脾胃为气机枢纽”着眼,一从“肝著条达疏泄气机”着眼。柴胡类方是补益脾胃,借气机枢纽以增强条达气机的功能;而四逆散则以补益肝经,借肝的升发疏泄以增强舒畅气机的功能。虽然用药稍有区别,但组方思路则理无二致。尤其大柴胡汤,其中就包含了四逆散四味药物中的三味主药,可见两者功能与主治的相通之处,均是以气机理论为基础进行组方和治疗的。

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