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谈柴胡用法

“柴胡劫肝阴”之说,自温病大家叶天士之后,虽时有各医家论述,却始终未给予足够重视。近期,笔者遇一例服柴胡后引发口大渴的临床案例,乃感前世医家论述之精准。兹总结与诸同道分享。

病案举例

袁某,女,62岁,既往有高血压3级高危、椎基底动脉供血不足、颈椎病、骨性关节炎等病史,长期服用降压药物,但仍常反复发作头晕。近因家事繁忙,午后受凉后出现头晕加重,站立不稳,自服姜汤后未缓解,于2015年2月2日以“反复头晕15年,加重伴乏力1天”为主诉来诊。刻诊:头晕伴视物旋转,不敢睁眼,睁眼则旋转加重,站立不稳,伴怕冷,乏力,口苦,颈腰部及膝关节酸痛,二便正常,纳呆,寐差,舌红,苔薄黄,脉弦细。给予常规补液、降压、改善微循环等对症处理,头晕稍缓解,但不明显。建议配合中药口服。

辨证:患者年过花甲,气血已虚,复感外邪,寒邪郁表,枢机不利,寒饮内停上泛,蒙蔽清窍,导致头晕目眩,如坐舟车,站立不稳;疏泄失职,胆汁不循常道而上溢,故口苦;枢机不利,阳气被郁,故怕冷;邪滞经脉,经气不利,故循行所过部位酸痛;舌质红,苔薄黄,皆为肝郁胆热之象。病位在脑,涉及肝脾,病性为脾虚肝郁,虚实夹杂,以实为主。

治则:和解少阳,畅达气机,健脾化饮,降逆止眩。

处方:小柴胡汤合泽泻汤加减:柴胡18克,黄芩12克,法半夏9克,太子参12克,炙甘草6克,泽泻20克,白术10克。3剂水煎服,每日一剂,早晚2次温服。

二诊:(2015年2月3日):次日查房,患者诉服用第一服中药后即出现口大渴,饮水不解,夜里多次渴醒,含漱后方稍微缓解,然晨起头晕、颈腰部酸痛较前明显减轻,已无视物旋转、恶心、欲呕等症,但口大渴。嘱其停用原药,另予减少柴胡剂量为6克 ,加用柔肝养阴之白芍15克,并加大太子参的剂量为30克。患者煎服后,口干症状明显缓解,继服5剂后诸症基本消退。

按:患者服用柴胡剂后出现口干渴、烦躁、不寐等,即古人所说“劫肝阴”之症。柴胡性微寒,味苦辛,归肝、胆经,能解表退热、截疟、疏肝解郁、升举阳气,为清燥之品。

临床运用柴胡,多取其三大功效:一是解退和热,以柴胡为主药治疗外感发热的方剂,如小柴胡汤,功用和解少阳,治疗寒热往来,要达到退热、宣解外邪目的,根据发热程度及患者体质强弱,临床柴胡用量一般在15~30克左右。二是疏肝解郁、调和脾胃,以柴胡为主药治疗肝郁气滞引起的胸胁疼痛、口苦目眩、两侧头痛的方剂,如柴胡疏肝散,柴胡的剂量选中等即可,用量一般在6~10克左右,如用过量,则易使肝气疏泄太过,适得其反,且可能导致阳气受伤和或肝阴被劫。三是柴胡与人参、黄芪同用,具有升举阳气之效,方如补中益气汤,柴胡用量宜少,一般用3~5克即可。

总之,对于柴胡的应用,一是不宜单用,应在经方复方中按比例应用,则不致耗阴;二是中病即止,不宜长期大量应用;三是临证应善于思考,区别对待。

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