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少阳病柴胡类证新解

根据少阳经的生理功能和病理特点,少阳病大致可分为气郁证、水郁证和气水同郁证。由于气郁的程度和时间的不同,气郁证还可分为气郁证、气滞证和气结证。

少阳气郁证

少阳气郁轻者如小柴胡汤证,其成因是人体气血虚弱,正气不能卫外,外邪乘虚侵入,与正气相搏,结于胁下而成。病机为少阳枢机不利,气机郁而不畅。邪入少阳,枢机不利,故表现为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。

往来寒热是少阳病典型的寒热症状,具体表现为发热与恶寒间歇出现,一往一来,交替发作,一日数次,无一定时间规律,是气郁不畅,营卫不调,正邪分争所致。胸胁为少阳经脉循行部位,邪陷少阳,枢机不利,气机郁滞,经络不畅故胸胁苦满。木郁不舒,乘脾犯胃,使脾胃气机不畅,胃气上逆,故嘿嘿不欲饮食;“嘿嘿”指气逆而言,是指体内气机逆乱而非神情默默。气机郁而不畅,胆火内扰,胆胃气逆,故心烦喜呕。从其症状机理分析,小柴胡汤证的病机以枢机郁而不利为主,各种症状均是在气机失常的病理基础上产生的。

“胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳”等或然证的产生显示少阳气机在病理变化中的重要性,说明足少阳胆与手少阳三焦经络相连,生理相辅,病理相通,小柴胡汤证重在气郁,然也有水郁,足少阳胆经气郁不畅的同时,手少阳三焦水道也因气机的不畅而郁,水道不畅,水停为患,既可凌心犯肺,又致气化失常,故“咳、呕、小便不利”等在所难免。

少阳气滞证

少阳气郁重而成气滞者如大柴胡汤证,太阳表邪传入少阳,表证已罢,此时治疗应当以和解少阳为主,但医者反复使用攻下之法,不仅气机不能通畅,反而由于正气的损伤,邪气郁阻更重,在原有气郁的基础上,由少阳气郁证发展成为少阳气滞证。

主症为呕不止、心下急、郁郁微烦,甚至心中痞鞕、呕吐下利。邪犯少阳,枢机不利,气机郁滞,里气不通,故表现为心下急甚至心下痞鞕。少阳气滞,腑气不通,胆气横逆犯胃,故呕不止,甚至呕吐下利。木郁不舒,升降反作,呕利不止,故郁郁微烦。

以上诸症为少阳气郁证加重的表现。由“胸胁苦满”到“心下痞硬”,是少阳经气郁阻更重,乃至不通所致;由“心烦”到“心下急”,是少阳邪郁更盛,心神被扰加重所致;由“喜呕”到“呕不止”,是气机由郁到滞,胃气频繁上逆而成。

由于气机的阻滞,导致升降的失常,出现升降反作的病理机转,因而除了气机上逆而呕吐外,尚有下利。

少阳气结证

少阳气机结而成柴胡加芒硝汤证,少阳气机郁滞没有得到缓解,胸胁满、呕等症仍在,并新加了日晡所发潮热的症状,从治疗用药来看,是由于病久不解,气机由郁而滞、由滞而结,但因病时已久,病势渐缓,虽邪势已衰,但却结而不散,故在用小柴胡汤解郁的基础上,又加入芒硝软坚散结。条文中已经指出“日晡所发潮热”,此本柴胡证,实也,是指气机滞塞,有人将其解释为少阳兼阳明是不正确的。

小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证三证,均是少阳枢机不利所引起的,本质并无二致,其区别在于气郁程度的轻重和气郁时间的久暂:小柴胡汤证是邪气初入少阳,气郁不舒;大柴胡汤证是邪气深踞少阳,气滞不通;柴胡加芒硝汤证则是邪结少阳日久,气结不降。

治疗用药,亦有轻重的不同。小柴胡汤以柴胡、半夏、黄芩、生姜辛开苦降,温凉配伍,以达到调畅气机的目的,而用人参、炙甘草、大枣以补中气,斡旋气机,匡扶正气,从而使全方达到燮理阴阳,扶正祛邪,调节升降的作用。

大柴胡汤以柴胡、半夏、枳实、黄芩、生姜调畅气机,可见其加重沉降作用,以适应少阳气滞而引起的气机上逆和升降反作的病理变化,用大枣以养胃和胃,去人参不是因为少阳气滞证正气不虚,而是因其邪气过实,气机阻滞较重。关键在于,大柴胡汤不似小柴胡汤以人参、炙甘草、大枣养中焦,健运气机,而是以芍药养肝之体、助肝之用,意欲借助肝的疏泄条达,以打通少阳气滞,从其用药上,可以看出两者的轻重缓急。

柴胡加芒硝汤则是在小柴胡汤的基础上加芒硝,一则散结除胀,推陈致新;二则通畅肠胃,理顺气通,利于枢转;三则除邪气,退潮热。

少阳水郁证

少阳水郁证,即柴胡桂枝干姜汤证,伤寒五六日,已用汗法解表,又用下法攻里,病当解而不解,是汗下不当。邪气侵袭少阳,正邪相争,互有胜负,因见往来寒热;邪郁少阳,致使少阳经气不畅,故见胸胁满而有结滞之感;三焦气化不行,水道不利,津液不生,故见小便不利,渴而不呕;水道不畅,阳郁不能宣达全身,反蒸腾于上部,故见但头汗出而身无汗;少阳水郁,枢机不利,上焦郁热,故见心烦。是邪入少阳,损伤三焦气化功能,为少阳水郁证。

治疗以桂枝入膀胱,化气行水,且以牡蛎软坚散结,更助利水以通下焦;干姜入肺强治节,散水气,并以花粉生津润肺助上焦,上行下利,温阳化气,用以调理三焦水道。炙甘草入脾健运强中焦。如此,三焦同调,标本同治,气水同利,则三焦通利,气机调畅,少阳水郁便可迎刃而解。

少阳气郁证呕而不渴,小便不利,是病在气,为气郁而不畅,然气郁未尝不波及水道,兼有水道不利,故小柴胡汤证间或有小便不利之症;而少阳水郁证渴而不呕,小便不利,是病在水,为水郁不化,然水道郁滞未尝不波及气机,故柴胡桂枝干姜汤证亦有胸胁满微结,此两者异同。

少阳气水同郁证

少阳气水同郁证,即柴胡加龙骨牡蛎汤证,由于本少阳病误用下法,越发损伤正气,邪气深陷,阻滞少阳气机和三焦水道,导致少阳水道、气机同郁的病变。

少阳水道、气机同郁证的症状表现为胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧。邪结少阳,经气不利故胸满;少阳相火上炎,心神被扰则谵语;少阳火旺,木邪亢进,母盗子气,心神不守,则烦躁不宁,惊惕不安;邪热阻滞三焦,水道不利,决渎不行,故小便不利;邪气弥漫三焦,内外气机运行受阻,气血不得宣达,故一身尽重,不可转侧。总由少阳邪气弥漫三焦内外,而气机、水道皆为之不通所致。虽然病象涉及脏腑经络范围较广,但终以少阳胆与三焦为病变为重点。

柴胡加龙骨牡蛎汤是小柴胡汤原方去炙甘草,用以疏通少阳胆经气机,柴胡桂枝干姜汤原方去花粉、炙甘草,用以调畅少阳三焦水道,另加龙骨、大黄、铅丹以泻热镇惊。

少阳气水同郁证与少阳气郁证、少阳水郁证既有联系,又有区别。少阳气郁证伴有水郁,是气郁不畅影响了水道的通调;少阳水郁证伴有气郁,是水道郁阻影响了气机的通畅;而少阳气水同郁证则是气机与水道共同发生病变,郁滞较深,症状较重,涉及与少阳相关的经脉和脏腑,是少阳气郁和少阳水郁误治后病变加重的证候。

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