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组织药方浅谈
医生组织药方，俗称‘开药方’或‘开方’。药方又名‘处方”或‘方剂’。它是医生在对病人进行辨证，立法以后，根据立法的要求，结合具体病情，选择适用的药物，按照组织药方的原则和药物配伍变化，酌定用量轻重大小等组织而成的。是治疗法则的具体运用，是医生治疗疾病的重要措施之一，是祖国医学辨证论治医疗体系中理，法、方，药的重要组成部分。前人经过长期医疗实践，不断总结与疾病做斗争的经验，逐渐发现把几种单味药组织成药方来使用，则能集中群药的特长，发挥药物的配伍变化作用，可以产生新的力量，以提高治疗效果，并能通过组织配伍，使每药更好地发挥其特长，纠正其缺点和弊害，组织成药方，则可随症加减，变化灵活，应用范围可以大大扩大。于是就逐渐把药物组织成药方来使用，并在长期实践过程中，积累了丰富的使用方法和宝贵经验。可以说，药方的产生是使用药物方面的重大发展与进步。下面就详细介绍药方的几个问题。
一、药方的虹织原则：为了使药方更好地产生治疗效果，使各药都能尽量发挥作用。并利用药物相互间的相助，相畏，相须、相使等作用，辅助不足，监制太过，以增强药方的治疗作用。因而，在组织药方时，方中的药物不是简单地，平均地拼集起来的。而是根据治法的要求和具体情况的需要各育侧重与主次轻重等区别。一般说药方中的药物要有主药，辅药、佐药，使药等不同。
1、主药：针对病情成病因，治疗主证，解决主要矛盾，药力使用最充足的叫主药。
2、辅药：辅助主药或监制主药，使主药更好的发挥治疗作用的叫辅药。
3、佐药：治疗兼证或为了使主药，辅药更好地发挥药力而予以创造有利条件，给主药，辅药增强效力的叫佐药。
4、使药：引导药力直达病位，或引药上升，下降、达表、入里，或协调诸药，或矫味，赋形的叫使药。
另外，还有在热药中少加一些寒药，或在寒药中少加一些热药，以利治疗作用的叫做反佐药。反佐药在一般情况下不常用。
以上是组织药方的一般原则。举例来说，如麻黄汤(麻黄、桂枝，杏仁，甘草)是治疗伤寒太阳病，表实证(头痛，恶寒，发热，无汗，气喘、全身肢体酸痛、脉浮紧等)的主要方剂。方中用麻黄辛温发汗、解表散寒为主药，桂枝辛温通阳，增强麻黄的发汗、散寒作用为辅药，杏仁苦平利肺气而治兼症的气喘，同时杏仁苦降又能防止主药的辛散太过为佐药，甘草甘缓和中、协调诸药为使药。四药配合，共达辛温发汗，解表散寒的作用。
上述例子只是就一般组织情况而言，如果遇有病情复杂或病情严重的，也可用两味或三味主药，二至四味辅药，三至五味佐使药，甚或六至七味佐使药等等，但也有时用一味主药，二、三味辅药组成药方，也有的不用辅药，只用主药和二，三味佐使药组成，甚至也可只用主药，和使药组成药方。就是说不一定每张药方都要具备主药、辅药、佐药、使药以及反佐药等等，主要是根据治法的要求和具体情况需要而定，不可刻板拘泥。
二、药方的灵活变化：组织药方既要有一定的原则性，但又必须有随证加减变化的灵活性。常用的药方变化方法，概括起来，约有以下几种：
1、药味增减的变化；例如四味补气汤(旧名四君子汤)是由党参(或人参)，白术，茯苓，甘草四味药物组成。但如遇有脾胃虽虚但不受补的人(服本汤后胃胀、胸闷、腹胀，食欲不振等)，可在此汤中加入陈皮以行气调胃，可免除上述缺点，名五味异功散，是治疗脾气虚弱常用的药方，如病人痰湿较重，舌苔白厚而腻，恶心呕逆的，则可加半夏，陈皮，名六味汤(旧名六君子汤)，如果还兼有中焦气滞而胃满、腹胀的，可再加木香，砂仁以行气消胀和中，名香砂六味汤。再如用小柴胡汤(柴胡，黄芩、半夏，党参、甘草、生婪，大枣)时，如遇有口渴甚者，可去半夏，加天花粉，如患者体壮、新病正气不虚者，可去党参等等。
2、用药量轻重的变化：例如积木汤(枳实八钱、白术四钱)枳实用量大于白术，主治脘腹积滞、坚满，有病块等症。枳术丸(枳实一两，白术二两)白术用量大于枳实而成为健脾和中、扶助中焦的方剂。这两个药方，因为药量轻重的不同，则作用不同，主治不同。
3、气味化合的变化：例如小建中汤(桂枝、白芍、炙甘草，生姜，大枣、饴糖)采用酸甘合化(白芍，饴糖)生阴，辛甘合化(桂枝，甘草)生阳，并使整个药方的性味是甘缓而温为主，而成为治疗虚劳里急、腹部作痛的有效方剂。再如乌梅丸(乌梅、细辛、桂枝、附子、党参，黄柏，干姜，黄连，川椒，当归)利用了酸、辛、温、苦(蛔虫见酸则软，见辛则伏，见温则静，见苦则下)合用的特点，成为治疗蛔虫有效的方剂，对吐蛔虫更为有效。近些年常以此方随证加减，用于治疗胆道蛔虫症等，每取得良好效果。再如清热泻火多用苦寒，滋阴降火则须用甘寒等等。
4、功能配伍的变化；例如黄连配吴萸为左金丸，主治肝郁化热犯胃而致的吞酸嘈杂，配木香为香连丸，主治湿热痢疾，里急后重，配肉桂为交泰丸，主治心肾不交而致的失眠，配半夏、瓜萎为小陷胸汤，主治心下痞闷疼痛等。另如用芍药甘草汤做实验，发现芍药对肠管的运动有促进和兴奋作用，而甘草与此相反，而起抑制作用，可是把这两药配伍起来应用，却可以起到显著的抑制作用，特别是对肠管运动异常兴奋的疾病能起到显著的抑制作用。再据近年研究报导，用补中益气汤(黄芪、党参，白术，当归、陈皮、甘草，升麻，柴胡)进行动物实验，发现升麻，柴胡两药在药方中有明显的协同作用，并能增强这些药物的作用强度，尤其在肠蠕动方面。如去掉这两药，该方对肠蠕动的作用即现减弱，如单用升麻，柴胡则完全没有以上各作用等等。可见功能配伍的变化，在组织药方时占有重要地位。
5、功剂型不同的变化；剂型不同，治疗作用也不同，药方的组织也因之不同。一般说急性病，重病，多用‘汤’剂。汤剂药方的组织药味不宜太多，一般不超过九至十二味，例如当归补血汤(黄芪、当归)、四物汤(熟地，当归、白芍，川芎)、八珍汤(党参，白术，茯苓，甘草、熟地、当归、白芍、川芎)、十全大补汤(即八珍汤加黄苠，肉桂)等。慢性病或疾病的恢复阶段可用“丸”剂。一般说：丸剂常作为常服用，因而丸剂药方的组织可药味多些，例如人参再造丸、鳖甲煎丸，安坤赞育丸等，有的多至三、四十味药。虚证也可用“膏’剂。膏剂药方中多选用膏汁较丰富的药味，例如生地，麦冬，天冬，鲜石斛，梨汁，蜂蜜，冰糖等，以便容易收膏．郁证、急症也有时用‘散’剂。例如逍遥散(柴胡，白芍，当归，陈皮，白术、煨姜，茯苓，甘草，薄荷)、四逆散(柴胡，枳实，白芍，甘草)六一散(滑石、甘草)，开关散(皂角、细辛)，等．另外，散剂有的作为粗末，水煎服，(煮散)也有的为细末，用温开水或酒等送服。其它剂型还有洗剂，漱剂等，组织药方时都要注意到它们的特点。这是仅就剂型变化的一般情况而言。因本讲主要是以谈汤剂药方的组织变化为主，故对其他剂型从略。综观上述诸点，可见药方的灵活变化是非常重要的．
三、药方与治法的关系：组织药方要根据治法(立法)的要求去进行思考。前人把这一步骤称做‘以法统方”，意思是说药方的作用要符合治法的要求，法与方要统一。例如冶法是补气，组织药方时，可用四味补气汤(旧名四君子汤)，补中益气汤一类方剂随证加减，治法是补血，组织药方时就可用四物汤、人参养荣汤一类方剂随证加减，洽法是补肾阴，可用六味地黄汤一类方剂加减，治法是补肾阳，可用桂附地黄汤一类方剂加减，治法是泻下，可用大承气汤，小承气汤一类方剂加减等等。但是，又须看到‘一法之中可有数方，一方之中可有数法’的相互关系。例如下法之中有大承气汤(急下法)，调胃承气汤(缓下法)，增液承气汤(润下法)。大黄附子汤(温下法)等等的不同，可见“一法之中可有数方·，再如防风通圣散(防风，川芎，当归、赤芍、大黄、薄荷，麻黄，连翘，芷硝，生石膏、黄芩，桔梗，滑石，甘草，荆芥，白术、栀子，生姜)这一个方剂中，既有汗法(解表)、又有清法(清热)，还有下法(泻火)和活瘀等法，这是‘一个之中可有数法’的例子。所以在组织药方时，首先注意到以法统方，但同时也要想到法中有方、方中有法。最重要的是药方与治法的统一。
四、有效方剂的吸取与采用：在组织药方时，也要注意前人有效方剂和近代有效方剂的选用，并在这些有效方剂的基础上，结合目前病人的具体病情以及年龄、气候，地理条件等的不同，加以化裁变化。例如辨证为温病气分炯热证，治法是清气分热，就可以选用石膏知母汤(旧名白虎汤：生石膏，知母、甘草，粳米)随证加减。如病人高烧好几天，已伤津液，就可以加上鲜芦根，天花粉一类的药物。如果病人素日体弱，年龄较大，巳高烧数日，正气不足，还可以加些党参或白人参之类药物。如病人已高烧了几天，本来口渴很利害，喝水很多，今天反而不太渴，舌质也变为红色，下午和晚上发烧较重，脉象也比以前变细，这是温热病邪有由气分入营分的趋势，这时的治法是既要清气分热，又要清营分热。可在石膏知母汤中去甘草，加入生地，元参等，以兼清营热，再加银花、连翘透营清气，引导邪热由营转气而外透。这个药方就是采用石膏知母汤和清营汤两方的有关部分化裁而成，但仍是以清气分热为主的药方。如温热病邪渐转入营分，而见身热不退，夜重昼轻，舌色绛红，口不渴，身上或胸背等处斑疹隐隐欲现，脉象细数等症。这时的治法就要以清营分热为主，需在上方中再加丹参，麦冬，黄连，竹叶，犀角等以加强清营分热的作用，因邪热已不在气分，故可去掉生石膏、知母等。这个药方就是采用《温病条辨》中的清营汤随证加减的。如果病人的气分证仍有，治法也要气营两清，也可以不去生石膏和知母，这又有了“玉女煎”方的精神，可以随证加减。如病人出现舌苔黄厚少津，大便秘结，数日不行，夜间谵语，循衣摸床，腹满不食，脉沉实有力等症，这是转为阳明温病，热结肠胃，治法须用下法，上方中就可去掉丹参，黄连，犀角，竹叶，生石膏、知母等，而加入生大黄和芒硝，以泻肠胃结热，这又成为增液承气汤变化而来的药方。如果本病人经西医诊断为流行性乙型脑炎，我们还可以结合现代科研成果，加用大青叶，板蓝根等，或注射‘清热解毒’针(清瘟败毒饮加减制成的注射液)等等。由此可见，病证变化了，治法也一定改变，治法改变了，药方的组织也必须随着改变。在此变化过程中，组织药方时，如有前人或近人确实行之有效的经验效方，就可以吸取或采用，并注意随证加减变化。
五、吸取前人组方经验，结合近代科研成果，纽织新方：组织药方时，如在前人或近代方剂中，找不到一张合适的药方可采用，就可以按照上述的原则和方法，结合近代科研成果，自己选药组方。例如；治法是辛温解表，就可选用荆芥、防风、苏叶、羌活、生姜等药去组织药方：治法是辛凉解表，就可以选用桑叶、菊花，银花、薄荷，连翘、豆豉等药去组织药方，治法是养阴潜阳，可选用生地、白芍，元参、麦冬，石斛(养阴)，生石决、生牡蛎，珍珠母(潜阳)等，治法是镇肝熄风，可选用生赭石、黄芩，生铁落、白蒺藜、勾藤，全蝎，羚羊角等等去组织药方。例如《医林改错》的补阳还五汤、隔下逐瘀汤和《衷中参西录》的镇肝熄风汤等，都是自己组织的有效方剂。在吸取前人组方用药经验的同时，还要随时吸取近代科研成果，以提高治疗效果，促进医学发展。例如：治疗急性阑尾炎的阑尾化瘀汤(川楝子，元胡，丹皮、桃仁，木香、银花、生大黄)、闹尾清化汤(银花、公英、丹皮、大黄、川楝子、亦芍，桃仁、生甘草)，治疗急性胰腺炎的清胰汤(柴胡、黄芩，胡黄连，白芍，木香，元胡，生大黄，芒硝)，治疗肠梗阻的甘遂通结汤(甘遂末。桃仁、赤芍，牛膝，厚朴，大黄，木香)，治疗官外孕的加味活络效灵丹(丹参，赤芍，桃仁、乳香、没药)以及参附姜注射液，生脉散注射液，复方丹参注射液等等。这些方剂既吸收了前人组方用药的宝贵经验，又结合了近代的科研成果，打破了旧框框和洋框框，敢于创新，提高了治疗效果。我们要随时吸收并结合近代科研成果，中西医结合，敢于自创新方。
