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疾病传变
疾病传变，是指病变部位在脏腑经络等之间的传递转移，以及疾病性质的转化和改变。从本质上讲，传变是疾病发展过程中不同时间、不同层次上机体阴阳、脏腑经络、气血津液代谢失调等病理矛盾的复杂联系和变化，是疾病过程中各种病理变化的衔接、重叠和转化，反映了疾病过程中各种病理变化的演变发展规律。
一、传变的形式
病疾的传变，不外两种形式：一是病位传变，二是病性转化。
病位，指疾病发生的部位或场所。病位传变，是指在疾病的发展变化过程中，其病变部位发生相对转移和变化的病理过程。人是一个有机的整体，人体的脏腑经络、肢体官窍，以及精、气、血、津液等，都可以成为病变所在的部位，但不同类别的疾病或具体的病症，各有其不同的病位转变规律。从总体上讲，病位传变涉及病邪的表里出入和具体病变部位的传递转移等。一般而言，外感病发于表，其病位主要是由表入里、由浅入深，或里病出表，故外感病的主要传变形式是表里之间的传变，表邪入里后也可引起内脏之间的传变。内伤病起于脏腑，常由有病脏器波及其他脏腑，故其传变形式主要是内脏之间的传变，也常见脏腑与经络、内脏与形体之间的传变。掌握病位的传变规律，对临床有着重要的指导意义。临证时运用动态的观点对待疾病，在疾病已发而未深，微而未甚之时，便能见微知著，掌握病变发展的趋势，从而抓住最佳时机进行治疗，可以防止疾病的发展与传变，将疾病治愈在初期阶段。
表里出入：又称表里传变、内外传变，是指致病因素作用于机体，正气与之抗争所出现的表邪入里或里病出表的病理过程，反映了病变部位的深浅，标志着病理变化的趋势。表与里相对而言，所指部位并非固定不变。从整体而言，皮肤、毛窍、肌肉为表，脏腑、骨髓等组织器官为里；以经络与脏腑相对而言，经络为表，脏腑为里；以脏与腑相对而言，腑为表，脏为里；就经络而言，三阳经为表，三阴经为里；在三阳之中，太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里。但作为辨证纲领的表证与里证，一般指肌肤和脏腑而言。
①表邪入里：是指在外感疾病中，留于肌肤的外感邪气，在一定条件下内传入里，影响脏腑功能的病理传变过程。常见于外感疾病的初期和中期，是疾病向纵深发展的标志。造成表邪入里的因素有两个方面：一为邪气过盛，或护理不当，或疾病初起失治、误治等，以致表邪不解，迅速传变入里。如外感风寒之初失治，使在表之风寒邪气不解，可内传入里，影响肺胃功能，出现高热、口渴、喘咳、便秘等病症，即为表邪入里。其二是正气不足，抗邪能力减退，不能阻止病邪的深入，遂内传入里。如肺卫素虚，复感外邪，传入于里，伤及脏腑，而见多种病症，亦为表邪入里。病邪由表入里，一般按皮毛→络脉→经脉→脏腑的规律依次内传，诚如《素问·缪刺论》所言：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孙脉；留而不去，入舍于经脉，内连五藏，散于肠胃。阴阳俱感，五藏乃伤。此邪之从皮毛而入，极于五藏之次也。”因此，临床上应注意观察分析证候变化，以判断病邪入里的浅深层次。但也有一些疾病由表入里的传变过程并不出现界限清晰的阶段性特点，有的甚至直接由肌表直传脏腑，因此应具体问题具体分析。
②里病出表：是指疾病原本在脏腑经络等较深层次，由于正邪交争，病邪从里透达于肌表的病理传变过程。多为治疗、护理得当，机体抗邪能力增强所致。如温热疾病，内热炽盛，出现烦躁、胸闷、咳逆，继则汗出热解或随疹透发，邪出而安等，即为里病出表。里病出表多提示邪有出路，病势有好转或向愈之机。此外，在病邪出入的过程中，还存在着介乎表里之间的病理阶段，即半表半里阶段，常是表邪入里或里病出表的中间阶段。病邪的表里出入，主要取决于邪正双方的消长盛衰对比。正不胜邪，则表邪入里内陷；正胜邪却，则里证可能出表。
外感疾病的传变：外感疾病的传变主要有六经传变、卫气营血传变和三焦传变。
①六经传变：是指疾病病位在太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经之间的相对转移。东汉·张仲景的《伤寒论》在《内经》所论外感疾病发展变化规律的基础上，将伤寒热病的病变规律和本质用“六经”概括为六个不同的发展阶段，并创立了“六经传变”理论。六经传变，实际上是对外感热病六个不同发展阶段的病变规律和本质的概括。经脉是运行气血的通路，“内属于脏腑，外络于肢节”，把人体各部的组织器官联结成一个有机的整体，因而也相应地成为病邪传播转移的通路和病理变化反应的途径，尤其是外感疾病传变的重要途径。六经之中，三阳主表，三阴主里。三阳之中，太阳为一身之藩篱，主表，阳明主里，少阳主半表半里；三阴之中，太阴居表，依次为少阴、厥阴。外邪循六经传变的一般规律是由表入里，由阳入阴，先三阳后三阴依次相传，即按太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴的次序传变。这种传变规律反映了人体正气由盛而衰，疾病由表入里、由阳入阴、由轻而重的发展趋势。外邪循六经传变还有越经传、表里传、直中、合病、并病等一些特殊的传变形式。越经传，是指疾病不按六经次序传变，如由太阳传入太阴；表里传，即病变在表里相合经脉之间的移易传变，如病变由太阴传至阳明；直中，指病邪不经三阳经而直接传入三阴经，如外邪直中太阴或少阴；合病，指两经或三经同时发病，无先后次第之分，如太阴阳明合病、太阳少阳合病、三阳合病等；并病，是指一经证候未罢，又出现另一经证候，如先有太阳经病变，后有阳明经病变，有先后次第之分。另外，由于经脉与脏腑相络属，所以六经病变多与相应的脏腑功能失常有关。
②卫气营血传变：指病变在卫、气、营、血四个病理阶段之间的转移变化，主要用于阐释温热病的传变。卫分是温热病的初起阶段，病位在皮毛与肺，病情轻浅；气分为温热病的中期阶段，病位在肺、胸膈、脾、胆、胃肠，病情较重，多数热性病至气分即止；营分为温病的严重阶段，病位主要在心与心包；血分属温热重症的极期阶段，病位在心、肝、肾，病势险恶，常致不救。温热病一般多从卫分开始，继而气分、营分，终于血分，依次传变，病情逐渐加重。卫气营血的病位传变，始于卫分，经气分、营分，终而血分，称为“顺传”，反映了病邪由表入里，由浅而深，病情由轻而重，由实转虚的传变过程。温热之邪入卫分后，不经气分阶段，径入营分或血分，称为“逆传”，提示病变急剧，病势凶险。“顺传”与“逆传”主要区别在于传变过程呈渐进性或暴发性之不同。“顺传”多呈渐进传变，“逆传”多为暴发而形成。此外，尚有“卫气同病”、“气营两燔”及“气血两燔”等特殊病证类型。总之，病位的卫气营血传变，由卫分、气分传至营血，病位多由浅入深，病情由轻变重，病势则趋向恶化；而病变由营血传出卫分，则提示病情由重变轻，病位由深出浅，病势趋于好转或痊愈。
③三焦传变：即病变部位循上、中、下三焦而发生传移变化，是外感温热病，尤其是湿热病的主要传变形式。三焦传变是温病学家在部位三焦概念的基础上，所总结和创立的温热病的传变规律。三焦病位传变，主要是上下相传，即病位由上传下，或由下而传上。外感温热病邪，多自口鼻而入，肺卫首先受邪而发病，继则从上焦传入脾胃，再入下焦肝肾，故其传变为由上至下，此为“顺传”，说明疾病由浅入深、由轻而重。如果病邪从肺卫直接传入心包，病情恶化，是为“逆传”。吴鞠通在《温病条辨·卷二》概括温病传变规律时说：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”既包含了始于上焦肺，依次传入中焦、下焦的顺传，也包括了病邪由肺卫直接传入心包的逆传。前者为三焦传变的一般形式，后者则是三焦传变的特殊形式。总之，病位在上焦肺，病浅而轻；若病势发展，传至中焦，则病情逐渐加重；再继续发展，传入下焦，则病情更为深重。病变从上焦传中、下焦，以及逆传，说明病势向恶化发展；而由下焦或中焦向上焦传变，大多为好转向愈之象。
3、内伤疾病的传变：内伤疾病，是指人体脏腑在某些病因作用下所引起的疾病，其病变部位在脏腑。人体是一个有机的整体，其以脏腑为核心，以经络为联系的通道，以精气血津液为物质基础，与形体官窍紧密相联，共同维持人体正常的生命活动。由于脏腑之间在生理上的密切配合，病理上必然通过经络和精气血津液等相互影响使内脏疾病呈现出病变部位的传移。
①脏与脏之间的传变：是指病位传变发生于五脏之间，这是内伤疾病最常见的病位传变形式。由于五脏之间通过经络相互联系，在生理功能上密切配合，在精气血津液的生成、运行、输布中既相互依存、相互为用，故在病理变化中必然相互影响。因此，心、肝、脾、肺、肾五脏，不仅有各自的生理功能和相应的病理变化，彼此之间还存在着普遍而复杂的生理联系和病理影响，一脏有病，常常会波及他脏而发生传变。中医学常应用五行的生克关系，来说明五脏病变之间的相互影响。由于中医学注重用气、血、阴、阳等来概括五脏的物质结构，认为它们是构成和维持五脏功能活动的基本物质，但气、血、阴、阳各有不同的生理功能，在五脏的生理活动中各自发挥着特殊的作用，同时各脏中气、血、阴、阳物质的多少也不尽相同，有的是气、血、阴、阳并重，有的以气、阴为主，有的以气、阳为主，故两脏之间生理功能的联系各不相同，病理传变的方式也各有特点。以心与其他四脏的病理传变为例，心与肺之间的关系主要体现为气和血之间的相互依存和互根互用关系，即心主血液运行和肺主气司呼吸之间有协同调节关系，所以，心肺两脏之间的疾病传变，主要是心血与肺气病变的相互影响，心主行血功能失常，可致肺气壅滞，宣降失常，而见咳喘不得平卧；肺病日久，吸清呼浊功能异常，肺气胀满，可致心血瘀阻，见胸闷、心悸、面唇青紫、舌质紫暗等症。心与脾之间主要是心血、神志与脾气运化病变的相互影响，最终形成心脾两虚之证。心与肝之间主要是心血与肝血及神志病变的相互影响。心与肾之间主要是心肾阴阳水火失济、精血亏损及心神肾精失用病变的相互影响。可见，脏与脏之间病变相互传变的方式取决于其各自的生理功能特点，不能一概而论。
②脏与腑之间的传变：是指病位传变发生在脏与腑之间，或脏病及腑，或腑病及脏。脏与腑的传变，多表现为互为表里的脏腑之间的病位移易，如肺气壅滞，肃降失司，导致大肠腑气不通而发生便秘；大肠实热，积滞不通，影响肺之清肃，出现气逆喘咳等症。又如心火炽盛可移热于小肠，而小肠有热亦能循经上熏于心等。除此之外，脏与腑之间的传变也可发生在无表里相合关系的脏腑之间，如肝气横逆犯胃，胃有实热上扰心神，寒滞肝脉导致小肠气滞，脾有湿热引起胆汁外溢等。
③腑与腑之间的传变：即发生在六腑之间的病位转移。由于六腑皆为空腔性器官，共同参与饮食物的受纳、传导、消化及其代谢产物的排泄过程，并始终维持着虚实更替的动态变化。因此，若其中一腑发生病变，势必影响到其他腑，从而发生病位的传移。如大肠传导失司，腑气不通，便闭不行，则可使胃失和降，胃气上逆而见嗳气、恶心、呕吐等症；若胃中湿热蕴结，熏蒸于胆，致使胆汁外溢，则出现口苦、泛酸、黄疸等症。由此可见，任何一腑的气滞不通及其引起的气机上逆，均可破坏六腑整体“实而不能满”、“通而不宜滞”的生理特性，从而使病位在六腑间发生相应的转移。
2、病性转化
病性，即疾病的性质或属性。一切疾病及其各阶段的证候，其基本性质不外乎寒、热、虚、实四种。疾病是一个复杂的矛盾运动过程，随着致病因素、病理改变和机体的反应性的不断变化，疾病的性质也会随之发生变化。所以，疾病从其发生到结局，可能始终保持其发病时的原有属性，只发生程度的改变，也可能随着病程阶段或体质变异之不同，发生性质上的转化。这种疾病性质发生变化的病理过程，称为病性转化，包括寒热转化和虚实转化两种形式。
寒热转化：是指疾病的性质由寒转化为热或由热转化为寒的病理过程。疾病的寒热性质，是机体阴阳失调病机的集中反映，阴阳的偏盛偏衰，表现出“阳胜则热”、“阴胜则寒”，“阳虚则寒”、“阴虚则热”等病理特点，正如《景岳全书·传忠录》所说：“寒热者，阴阳之化也。”因此，寒热转化是由于病理过程中阴阳的消长和转化所决定的。
①由寒化热：是指疾病或病证的性质本来属寒，继而又转变成热性的病理变化。寒证有实寒、虚寒之分，热证有实热、虚热之别，故疾病性质由寒化热亦可见两种形式：一是实寒证转为实热证，如伤于寒邪的太阳表寒证，疾病初起恶寒重、发热轻、无汗、脉浮紧，表证不解，入里化热，出现壮热恶热、心烦口渴、汗出、脉洪大而数的阳明里热证。又如哮喘病，初起不发热、咳嗽、痰稀而白，继而转见发热、胸痛、咳嗽、痰黄黏稠，即提示病性已由寒化热。二是虚寒证转化为虚热证，如因阴阳互损病机所形成的阳损及阴的病理变化。
②由热转寒：系指疾病或病证的性质本来属热，继而转变成寒性的病理变化。临床常见的转化形式有三：一是实热证转化为虚寒证，如病人因高热太甚，或救治不及时，在持续高热情况下，突然出现大汗淋漓、体温骤降、四肢厥逆、面色苍白、脉微欲绝等亡阳暴脱之危证，此属急性转化；又如便血病人，初起血色鲜红，肛门灼热，口干舌燥，大便秘结，一派实热之象，若日久不愈，血去正伤，阳气亦衰，则见血色暗淡或紫暗，脘腹隐痛，痛时喜温喜按，畏寒肢冷，大便溏薄，舌淡，脉细无力，此属热性病证持久不愈，正气日损，逐步转化为虚寒证的渐变过程。二是实热证转化为实寒证，如风湿热邪痹阻肢体关节的热痹证，若素体阳虚或过用寒凉之品，热邪可从寒而化，热痹证也可转化为风寒湿邪痹阻的寒痹证。三是虚热证转化为虚寒证，如因阴阳互损病机所形成的阴损及阳的病理变化。综上所述，寒热病性的转化伴随着阴阳的消长和转化，有突变的，也有渐变的。一般来说，外感病的病性转化较为迅速，内伤杂病的病性转化则较为缓慢。其病性寒热转化的一般规律为：阳盛阴虚体质，易化热、化燥；阴盛阳虚体质，则易化寒、化湿。受邪脏腑经络属阳者，多从阳化热、化燥；受邪脏腑经络属阴者，多从阴化寒、化湿。误治伤阳，则易化寒；误治耗阴，则易化热。大凡由寒化热，提示阳长阴消，正气尚强，阴病出阳，其证为顺；由热转寒，则为阴长阳消，正不胜邪，阳证转阴，其病为逆。因此，临床上可通过观察病性寒热转化来了解病人阴阳消长变化情况，判断某些病证的进退顺逆。
虚实转化：是指在疾病过程中，由于邪气伤正，或正虚而实邪结聚，病证性质由实转虚或因虚致实的病理变化。疾病的虚实性质，取决于邪正的盛衰，由正邪在疾病过程中所处的主次关系而决定。疾病过程中正邪双方处于不断的斗争和消长之中，所以，当正邪双方力量对比发生变化，并达到矛盾主要方面与次要方面互易其位的程度时，疾病的虚实性质也会发生根本的转变，或由实转虚，或因虚致实。
①由实转虚：是指疾病或病证本来是以邪气盛为矛盾主要方面的实性病理变化，继而转化为以正气虚损为矛盾主要方面的虚性病理变化的过程。多由于邪气过盛，正不敌邪，正气耗损，或失治、误治等因素，使病程迁延，虽邪气已去，但正气耗伤所致。如肝火上炎的眩晕，日久火盛伤阴可转变为肝肾阴虚之证。又如外感火热之邪，病人大量出汗，加之火热之邪煎熬津液，则可由实热证转变为实热兼阴虚证，日久不愈可发展为阴虚证，若因阴阳互损进一步可转化为阴阳两虚证。
②因虚致实：是指疾病或病证本来是以正气亏损为矛盾主要方面的虚性病理变化，继而转变为邪气盛较突出的虚实并存的病理变化的过程。多由于脏腑功能衰退，以致气血津液运行输布失常，从而产生气滞、水湿、痰饮、瘀血、积食等病理产物滞留体内，形成虚实错杂的病证，如脾虚而生湿酿痰，肾虚而水湿泛滥，气虚而血瘀、津停等。或因正虚抗邪无力而复感外邪，如肺肾两虚之哮喘，肺卫不固，复感风寒，哮喘复发，可见寒邪束表、痰涎壅肺的实证。这种因虚致实的转变，正虚依然存在，只是实性病机较为突出。当然，临床上也有由虚转实者，如外邪所致的暴虚，通过及时的抢救治疗和正确的护理，在亡阳症状消失，疾病向愈的初期阶段，病人又会出现发热、面赤、呼吸咳喘有力、脉数有力等实热证的症状，即属于虚证转化为实证。不过这种由虚证转化为实证，不是病情的自然转归，而是通过及时正确的治疗、护理而达到的，是正气得以恢复，又有能力同病邪作斗争的表现。
但一般情况下，疾病或病证的因虚致实，并不意味着正气来复，病情向愈，而只是提示病证性质由原来的单纯正虚，转化为正气虚与邪气盛并见的更为错综复杂的证型。由实转虚和因虚致实，往往互为因果，形成恶性循环，致正气日衰，邪气益甚，使许多慢性病迁延发展乃至死亡。病性虚实的转化，往往与寒热转化兼见。如由虚致实，大多兼有由寒化热的趋势；而由实转虚，则往往和由热化寒同步出现。但它们之间互相兼见的情况仅仅提示实与热、寒与虚之间存在着较密切的联系，并非寒一定对应虚，热必对应于实；也不能说由虚致实必然伴见由寒化热，由实转虚必然伴随由热化寒。
二、影响疾病传变的因素
邪正斗争及其盛衰变化决定着疾病的传变，它不仅决定疾病传变与否，而且还影响传变的方向和速度，并有一定的规律可循。如正盛邪衰，则传变缓慢或不发生传变，病易趋向痊愈；邪盛正衰，则传变迅速而病情趋于恶化；正邪俱盛，虽临床表现剧烈，但病情不易恶化；正邪俱衰，疾病传变较慢，易于稽留缠绵。可见，决定疾病传变的因素不外正邪两个方面，而正邪两个方面又常常受到地域、气候和生活等因素的影响，正气的强弱则主要取决于体质和精神状态。
1、病邪的性质
邪气的种类和性质对疾病传变的影响，在外感疾病中表现尤其明显。如风为阳邪，善行而数变，其致病传变迅速，且多从上传下。湿为阴邪，其性黏滞，故其为病常稽留缠绵，并多从下传上。疠气致病传变迅猛，而且各种疠气都有自身的传变规律。
2、体质因素
体质主要从两个方面对疾病的传变发生作用：其一是通过影响正气之强弱，从而参与决定发病、传变的迟速与预后。如素体强壮者，一般不易感邪发病，一旦感邪则发病急速，但传变较少，故病程也较短暂；素体虚弱者，则易于感邪，且易深入，病势较缓，传变多而病程缠绵。其二是通过决定病情的“质化”而影响疾病的传变。所谓“质化”，即病情随体质特性而变化，也称为“从化”。如素体阳盛者，感邪多从阳化火，疾病多向阳热实证演变；素体阴盛者，则邪多从阴化寒，疾病多向寒实或虚寒等证转化。
3、地域、气候因素
地理环境和时令气候两者之间密切相关，并共同作用于人体及病邪双方，从而对疾病的传变发生影响。如同为湿热致病，居处地势高而干燥，或久旱少雨季节，病变多呈热重于湿，且易化热、化燥，耗伤阴液；而居处潮湿，或阴雨连绵季节，则病变多呈湿盛热微，湿重于热，易于伤气伤阳，而且，某些阳微湿盛患者还可转化为寒湿病证。
4、生活因素
情志、饮食、起居劳逸、房事等，对疾病的传变也有一定的影响。这些因素既可以通过影响正气而干扰疾病的进程，也可直接作用于疾病进程以左右其传变。例如，患湿热之疾者，若过食酒酪肥甘，食滞化热，可助长邪势，阻碍疾病趋愈。内伤疾病患者不节房事，可促使疾病性质转化为虚证，或加快“久病及肾”的进程。各种疾病患者复受七情过度刺激，病情常可急速恶化。
5、治疗得当与否
及时正确的治疗，可阻断或逆转疾病的发展和恶化，至少可减缓传变之进程。反之，用药不当，或失治、误治，则或伤正或助邪，导致变证迭起，坏病丛生，促使疾病恶化。
