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问诊主要内容

问诊的主要内容包括:一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史、问现在症状七步分。

一般情况

包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、现住址等。

了解上述情况,便于书写病历,对患者诊治负责。同时也可作为诊断疾病的参考。如问年龄则可根据乳幼儿、青壮年和老年人的体质各有不同,来判断身体的强弱,给予适当的药量进行治疗。性别不同,则患有不同的疾病,如妇女可有经、带、胎、产等方面的疾病,同时在其他疾病的辨证上也有一定的参考价值。问职业可帮助了解某些病的病因,如水中作业者,易中湿邪;还可了解某些职业病,如矽肺、铅中毒等。问籍贯、住址往往与地方病有关,如瘿瘤病、大骨节病等。

主诉

主诉是病人就诊时陈述的最主要的症状或体征及其持续时间。

如:四肢关节游走性疼痛1个月;又如:发热、咳嗽3天。

由于主诉通常是病人的主要痛苦、就诊的主要原因,往往也是疾病的主要矛盾所在。因此,具有重要的诊断价值。

询问主诉注意三点:

1、要把主诉抓准,病人的陈述可能是零乱而主次不分的,而主诉一般只有一个或两三个,因此,医生要善于抓其中的主要症结。

2、要将主诉所述症状的部位、性质、程度、时间等询问清楚,不能笼统、含糊。

3、主诉不等于疾病的病名。

现病史

现病史是指围绕主诉从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化,以及治疗的经过。现病史应从发病情况、发病过程、治疗经过等三个方面进行询问。

1、发病情况

主要包括发病时间的新久、发病原因或诱因,最初的症状及其性质、部位,当时曾作何处理等。一般凡起病急、时间短者,多为外感病,多属实证;凡患病已久,反复发作,经久不愈者,多为内伤病,多属虚证,或属虚实夹杂证。如因情志不舒而致胁肋胀痛,急躁易怒者,多属肝气郁结;如因暴饮暴食而致胃脘胀满疼痛者,多属胃有积滞等。综上可见,医生通过询问病人的发病情况,对辨别疾病的病因、病位、病性有重要作用。

2、病变过程

医生了解病人的病变过程,一般可按疾病时间先后顺序进行询问。如某一阶段出现哪些症状,症状的性质、程度有何变化,何时好转或加重,何时出现新的病情,病情有无变化规律等。通过询问病变过程,对了解疾病邪正斗争情况,以及病情发展趋势有重要的临床意义。

3、诊治经过

有些病人,尤其是患病较久者,在就诊前已经其他医院诊断和治疗。所以,对初诊者,很有必要询问曾作过哪些检查,结果怎样;作过何种诊断,诊断的依据是什么;经过哪些治疗,治疗的效果及反应如何等。了解既往诊断和治疗的情况,可作为当前诊断与治疗的参考。

此外,问现在症状,虽也属问现病史范畴,但因其包括的内容较多,是问诊的主要内容,将另列一节专门讨论。

既往史

既往史,又称过去病史,是指除主诉所述疾病以外的患病或健康情况。

由于过去的健康和患病情况,可能与现患疾病有一定的关系,也是辨证分析时的部分依据。如体质素弱者,病情多为虚证;中风病人既往多有眩晕病史,“肝病”则可有“传脾”的症状。

既往史包括:

1、过去一般健康情况:如强壮、素健;体弱、多病。

2、传染病史和预防接种史:如是否患过麻疹、白喉、疟疾、痢疾等传染病,何时何地接种过何种预防接种,有无对药物或其他物品的过敏史等。

3、其他疾病史:过去患过何种其他疾病,是否复发过,现在是否痊愈,现在还有何疾病表现。

个人生活史

主要包括:生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育。

生活经历:医生询问病人的出生地、居住地及经历地,应注意某些地方病或传染病的流行区域,以便判断所患疾病是否与此相关。

精神情志:人生活在社会之中,不可避免有外界因素的刺激,使精神情志产生变化,以致脏腑气血功能紊乱,而引起疾病的发生。同时,人的精神情志变化,对某些疾病的发展与变化亦有一定影响。因此,了解病人的性格特征,当前精神情志状况及其与疾病的关系等,有助于对病情的诊断,并可提示医生对因精神情志刺激所导致的疾病,在药物治疗的同时,辅以个人生活史思想上开导,将有助于治疗。

饮食起居:饮食嗜好、生活起居如有不当,对身体健康影响很大,甚至引起疾病。如素嗜肥甘者,多病痰湿;偏食辛辣者,易患热证;贪食生冷者,易患寒证。素日喜热恶凉者,多为素体阴气偏盛;素日喜凉恶热者,反映出素体阳气偏盛。好逸恶劳,脾失健运,易生痰湿;劳倦过度,耗伤精气,易患诸虚劳损;起居无常,饮食无节,易患胃病等。通过了解饮食嗜好、生活起居情况,对分析判断病情有一定意义。

婚姻生育:对成年男女患者,应注意询问其是否结婚,结婚年龄,爱人的健康状况,以及有无传染病或遗传病。育龄期女性应询问初潮年龄或绝经年龄、月经周期、行经天数和带下的量、色、质等变化。已婚女性还应询问妊娠次数、生产胎数,以及有无流产、早产、难产。

家族史

家族史包括询问与病人长期生活相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女等及接触密切的人的健康和患病情况,必要时应注意询问直系亲属的死亡原因。这是由于某些遗传性疾病,常与血缘关系密切;有些传染性疾病,如肺痨等,与生活接触有关。因而询问其家族病史,对诊断现患疾病极有帮助。

问现在症状

问病人的现在症状,是问诊的主要内容,是辨证的重要依据。中医学对现在症状的问诊极其重视。所问内容极为详细,对各种症状的临床意义有深刻认识。明代医学家张景岳在总结前人问诊要点的基础上写成《十问歌》,后人又将其略作修改补充为:"一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。"《十问歌》内容言简意赅,可作问诊的参考。但在实际问诊中,还必须根据病人的具体病情灵活而重点地询问,不能千篇一律地机械套问。

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