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舌诊与脉诊结合的临床意义

舌诊与脉诊的主要意义,是它们在辨证过程中所发挥的重要作用。辨证是在病的基础上进行的,即首先要确定病名,然后才能谈到辨证,中医确定病名并不十分困难,确定病名的方法有以下几种情况,如有的以病因做为病名,如虫积、食积、痰饮等;有的以一种突出的症状做病名,如喘证、眩晕、水肿等;有的以季节和疾病的性质做病名,如春温、冬温等;有的以季节和季节主令做病名,如夏暑、秋燥等;有的以代表一组症候群做病名,如太阳病、阳明病等。病名确定之后,才能谈到辨证,换句话说,辨证只有在“病”的基础上,才能发挥它的作用,离开了病,辨证也就设有什么意义了,因此辨证本身不是指某种具体的病,而是一种分析、认识所有疾病的病因、病机、病位、疾病性质和正邪消长等各方面的方法,在具体应用上必须有具体的病为基础。疾病反映在舌象和脉象的变化,是辨证不可缺少的资料和重要的依据,两者在客观上存在着统一的规律,两者互相支持,互为佐证,相辅相成。

各种脉象与舌象都各自有自己的主证,一种病脉的出现,遂之出现相应的舌象,反之,舌象的变化,也随之带来了脉象的变化,也就是所谓脉象与舌象的统一规律,这种规律是从实践中不断总结出来的,有客观的可靠性,表现在辨证中就是实脉见实舌象,虚脉见虚舌象;主表的脉见主表的舌象,主里的脉见主里的舌象;主热的脉见主热的舌象,主寒的脉见主寒的舌象。例如,感冒、脉浮、舌苔薄白。浮脉主表证,薄白苔亦主表证,脉象主证与舌象主证相符,感冒病即可成立。感冒又有风寒、风热之不同,脉象与舌象表现亦不同。表寒证,脉象浮紧,舌苔薄白,舌质设有变化,浮脉主表,紧脉主寒,浮脉与紧脉同时出现,即提示为表寒证,白苔亦主表主寒,因此确定为表寒证。表热证脉象浮数,舌质红,苔薄白或薄黄。脉浮主表,数脉主热,浮脉与数脉同时出现,即提示为表热证。舌质红主热,苔薄白或薄黄主表主热,因此可确定为表热证。再如阳明病,脉象洪大或实,舌红苔或黄或黄干。洪大脉或实脉主里主热主宴,舌红主热,苔黄或黄干主里主热主实,因此可确定为阳明病。再如虚证,脉细、舌淡白。脉细主气血两虚,舌苔淡白亦主气血两虚,虚证即可确定。通过对脉象与舌象的分析,可为治疗制定总的原则提供可靠的依据。

在一般的情况下,脉象与舌象所反映的客观情况主证是一致的,但亦有时舌象与脉象所反映的主病不同,这种情况一般病情较为复杂,不是那么典型单一。临床上的表里错杂证、寒热错杂证,虚实错杂证都可能出现脉象与舌象的主证不一致,这样的情况,就要结合其他症状进一步分析,以决定取舍的问题。或者脉象与舌象都有意义,治疗时又要采取相应的措施。例如臌证病人,临床常表现为身体赢瘦,腹胀如鼓,脉弦舌苔光绛无苔,是典型的虚实错杂证。舌绛是阴虚的舌象,但病人又有腹水,脉弦体瘦,是肝亢脾虚,因此这种情况下的绛舌,就不能说明是阴虚了,即绛舌之主证与实际情况不符,要舍去舌象,而取脉象,治疗就应抑术健脾,利尿消水。再如突发暴病,如厥证、失血、中毒、昏迷病人往往首先反映于脉象,舌象的反映远不如脉象反映的快,在这些情况下,脉诊往往对辨证起到决定性的作用。所以陆定圃说:“淡白苔亦有热证,黄厚苔亦有寒证,舌绛无苔亦有痰证,当以脉证便溺参看。”

而在温病的卫、气、营、血各个阶段,舌象对于临床辨证的意义又显得比脉象重要一些。除此之外,脉象与舌象在临床应用上还要排除个体的差异,如清代董西园说:“瘦者肌肉薄,其脉轻手可得,应如浮状;肥者肌肉丰,其脉重按乃见,当如沉类,反者必病。浮、大、动、数、滑阳也,人无疾病,六部见此,谓之六阳脉,非病脉也,其人禀气必厚,多阳少阴,病则多火。沉、弱、涩、弦、微阴也,人无所苦,六部皆然,谓之六阴脉,其人禀气清平,多阴少阳,病则多寒。但六阴六阳之脉不多见,偏见而不全者,多有之。”是说脉象与体质有密切的关系。其中所说的六阳脉和六阴脉本为病脉,但其着眼点在于“人无疾病”和“人无所苦”二语。换句话说,脉象必须与证结合起来才有实际的意义。所以张景岳说:“持脉之道,须明常变,凡众人之脉,有素大素小,素阴素阳者,此其赋之先天,各成一局也。”这是体质的差异。机体的状态对脉象亦有影响,如剧烈的活动,可引起脉搏加快;休息和睡眠时脉搏减慢;食后大量的血液流人肠胃,以助消化器官的活动,脉搏亦可减慢。精神因素对脉象亦有影响,如《脉经》说:“问日:人病恐怖,其脉何类?师日:形脉如循丝累累然,其而白脱色。”又说:“人愧者,其脉何等类?师日:其脉自浮而弱,面乍白乍赤。”都说明精神情绪对脉象有影响。其他如气候等对脉象亦都有影响。这些问题都应考虑在内。

舌诊也同样存在个体的差异,例如由于生理的原因,舌质可稍红或稍淡,《辨舌指南》引《利济外乘》中说:“无病之舌,形色各有不同,常有清洁者,有稍生苔层者,有鲜红者,有淡白者,或为紧而尖,或为松而软,并有牙印者,此因无病时各有禀赋之不同,故舌质亦异也。”《舌诊研究》从现代医学分析亦认为有些舌象的异常变化属生理上的原因,如正常人可有0.5%的人是裂纹舌。亦有因疲劳过度,夜间失眠或睡眠不足翌晨可见厚苔。因此,舌象的表现也同样存在着个体的差异。

总之,舌诊与脉诊是辨证的主要依据,所谓的辩证,就是从许多实际问题中概括起来的原则,是认识客脱事物的方法,它必须与各种具体疾病结合起来才有真正的意义,例如咳嗽、痢疾、水肿、黄疸等疾病都存在阴阳表里寒热虚实的不同,但是咳微的表与痢疾的表决然不同;水肿的里,与黄疸的里亦决非相同,治法各异,因此辨证就是利用疾病的具体条件,和病程中形成的具体表现的内在规律和现阶段的特殊性,予以具体解决。舌诊和脉诊一般不能直接做为诊断某些疾痢的依据,其主要的作用是在诊断的基础_上,为辨证提供主要的依据,舌诊与脉诊在大多数的情况下,它们所反映的主证是统一的,为辨证施治提供了可靠的依据。但有些情况下,也可出现脉象与舌象反映的主证不统一,是舍脉从舌?还是舍舌从脉?或两者兼取?都必需运用四诊,综合分析,辨别清楚,以制定出正确的治疗原则。

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